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Afirmo que he completado este formulario con la mejor de mis habilidades y reconozco que lo he hecho honestamente. Al aplicar mi nombre escrito digitalmente bajo pena de perjurio, afirmo que fui yo quien completó la información y no lo hice en un intento de defraudar a Car Injury Clinic® o sus compañías afiliadas y compañías de seguros.
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